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壊れたり、止まって初めて理解することがある。

製品・商品が壊れ、奉仕(service)が止まり、人が亡くなる。どう防ぐか、事前に検討することはとても大事。事前に検討してあれば、故障、切断などがあっても、大惨事にならないような対処ができることがあるかもしれない。

安全分析をしていないと、うまく動いている間は、何も知らなかったりすることがある。

「知っている」ことと「実現する」こと

事例

本番環境でやらかしちゃった人 Advent Calendar 2021

電源

本番環境でやらかしちゃった人 Advent Calendar 2021 6日目の記事です。

「配電盤の電源を切る」

今回、Advent Calendar 2021で自分の中で一番viewsが多く、一番いいね(LGTM)が多かった記事です。

来年以降もいろいろ書きます。

動かないから保守を依頼すると、保守要員が来ると動くというような事例なども。

通信断

事故記録(trouble record)

10番目の事例。通信断で、悪い機器はわかるが、修復の仕方がわからないまま、2−3日で回復する。

いくつかの機器がbroadcastを大量に流しているところまではつきとめた。

WiresharkもEtherrealもない時代。20万円くらいするオシロスコープなどで調べた。

Wireshark Advent Calendar 2021 を満席にする4つの方法

死亡事故

再発防止をいかにするか。

想定外をはくすことが大事。

@kazuo_reve ワークショップ「ソフトウェア開発におけるHAZOP入門」の結果

@kazuo_reve「ワークショップ「ソフトウェア開発におけるHAZOP入門」の結果」の分類」

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