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Day 17

あなたは「勘違いまとめ」から、勘違いだと言っていることが勘違いだといくつ見つけられますか。人間の間違い(human error(125))の種類と対策

Last updated at Posted at 2022-01-22

人間の間違い(human error)には、いろいろな種類がある。
それぞれの種類に応じて、また人の習慣、傾向、性質によってよい対策は多岐に渡るかもしれない。

そこで、人を自分に限定して、人間の間違い(human error)を検討する。

主な現象を4つに分類する。

  1. 思い込み

  2. 勘違い
    休みの日に、今日は土曜日または日曜日だと思うことがある。
    毎日、日曜日だと思うわけではない。
    休みの日は、必ず土曜日か日曜日だと思うわけではない。
    思い込みとの違いは、確率と頻度の違い。
    ある条件と現象があって、80%, 90%以上思うときは、思い込みに分類する。
    ある条件と現象があって、50%未満のときは、勘違いに分類する

  3. 不注意(careless)
    日本語入力の誤変換に気がつかずに先を売ってしまうようなことがしばしばある。
    勘違いのような系統性はなく、偶発性が高い場合を不注意に分類する。

  4. その他
    その他には、
    4.1 間違いに気がついたのに、どこにも記録せずにおいたら、何を間違えたか思い出せない。
    思い出そうという気があるのに、思い出せない場合。
    4.2 間違いに気がついたのに後で治そうと思って忘れている。
    思い出そうという気がない場合。
    4.3 間違いに気がついて直しているが、同じ間違いが複数箇所にあるのに1箇所だけ直して作業を終えてしまった。
    ちゃんと検索しようよ。
    4.4 間違いに気がついて直したが、関連する間違いがいろいろあるのに1種類だけ直して作業を終えてしまった。
    例えば、カタカナ語は英語に直したが、英語のspellingが間違っている同じ語の間違いはそのままにしていた。

1. 思い込み

プログラマの「プログラムが書ける」思い込みの激しさは強みであって弱点ではない3つの理由。仮説(168)統計と確率(17)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/bc5dd86e414de402ec29

プログラムが書ける思い込みは放置でいい。
それ以外の思い込みは無駄かもしれない。

システムの範囲の思い込みはあるある。
仕事の種類によって、システムの範囲は、量子力学の対象となる微細な分野から、
天文学の対象となる何光年という時間的な長期の分野まで、数限りなく広がる。

TDD, Agile, Performance Testは関係があるか。仮説(9)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/1b679769470c3dfd3012

解きたい問題によって、対象は違う。
エンジニアに関係のない分野、文章は存在しない。

2. 勘違い

逆も真になる場合があることを確かめていない状態。

逆も真になる場合があるかどうかを確かめなくてもいいと思っていれば、思い込みかも。

逆も真:社会人が最初に確かめるとよいこと。OSEK(69)、Ethernet(59)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/39afe4a728a31b903ddc

プログラマにも読んでほしい「QC検定にも役立つ!QCべからず集」
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/d8ada7b7fceafe2e5f0e

勘違いを防ぐのは、空間的な方法、時間的な方法、物理的な方法などがある。

ネットでよくある勘違いについてのまとめは、それ自体が勘違いだということがしばしばあるかもしれない。

特定の教科書に書いてあることが正しいと仮定する勘違い

プロセスは未定義と定義するのがよい。仮説(67)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/0f3a1174f81935bb6d85

この記述自体が、特定の前提条件、制約条件のもとで書いている。前提条件・制約条件が読み取れなければ、勘違いの元になる可能性もある。

作業・処理の未定義、未規定、処理系定義
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/ffec3cf0dc341923782a

作業診断(process assessment)を成功させる5つの鍵。失敗する5つの罠
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/bcdc60db20e8d7081fab

特定の賢者の言うことが正しいと仮定する勘違い

コンサルタントと(して)うまく付き合う方法(案)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/499b0a16ac89c0fe3fb0

特定の活動に基づいていることが正しいと仮定する勘違い

成功体験は語っても、成功体験に頼らないために。清水吉男・田中伸明・柏原一雄・佐々木眞一。仮説(153)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/d32adfaf7b2568bfd9d2

あなたは「勘違いまとめ」から、勘違いだと言っていることが勘違いだといくつ見つけられますか。

アジャイル開発のよくある勘違いまとめ
https://qiita.com/nskydiving/items/6dfd6b259b9dce4cae0c

アジャイル勘違いQ&A
https://qiita.com/newta/items/38ee6a53fe733e60049f

アジャイル勘違い集
https://qiita.com/yuzuru-akiyama/items/6fe6f7f4568edb96faf6

スクラムという手法は、ある状態にある人たちがアジャイルへ進む時に役立つ方法をまとめたもの。出発点が違えば、スクラム自体が重しでアジャイルから違う方に導く可能性について言及していないのはほぼ勘違いかも。

3. 不注意(careless)

非技術者と会話するときに使える一見意味深な言葉
https://qiita.com/e99h2121/items/d616ee0b1dc867ebf95d

不注意でやってしまったことに対してわざとだと言い張れるかもしれない

不注意でしてしまったことは、記録を残す。
重要度、頻度に応じて、どう注意するとよいかの案を流す。
あるまとまりができたら、体系的な教材にする。

ある確率で起こることであるし、
精神的・肉体的に疲労していたり、組織疲労していると不注意による事件・事故の比率が高くなるという説があるかもしれない。

自動車のタイヤの脱輪は、不注意か、勘違いか。

大型車の車輪脱落事故防止対策に係る調査検討 WG
https://www.mlit.go.jp/jidosha/jidosha/tenkenseibi/images/t2-1/WGchukan.pdf

近年、車輪脱落事故は増加傾向、特に冬季は要注意 - 日野自動車
https://www.hino.co.jp/ts/pr-magazine/pdf/kyt_20_12.pdf

4. その他

Human Error Types

by SKYbrary Aviation Safety,
https://skybrary.aero/articles/human-error-types

HUMANERORCLASSIFICATION ANDDATACOLECTION

by INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY
https://www-pub.iaea.org/MTCD/Publications/PDF/te_538_web.pdf

execution failures

slips 手抜き
lapses うっかり間違う

plannning failure

rule based mistakes
knowledge based mistakes

REFERENCES

Barlow, R. & Pereira, C. 1 9 8 7 . The bayesian operation and probabilistic influence diagrams. University of California, engineering systems research center. Technical report, ESRC 87-7.
Hollnagel, E., Hunt, G., Marshall, E. 1983. The experimental validation of the critical function monitoring system. HW R-111. OECD Halden Reactor Project, Halden, Norway. Further detailsinFinnishbyMakkonen,.,L1984,IVOReport SYA-0083.
Howard, R & Matheson, J. 1984. Influence Diagrams. In Readings in the principles and applicationsfodecision analysis. Strategic decision group, Menlo Park,,CAUSA.
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Mr.T.Kabetani
Human Factors Research Center Central Research Institute
of Electric Power Industry

Mr. A. Kameda
Institute of Human Factors Nuclear Power Engineering Test Centre
https://www.iae.or.jp/e/research-groups/nupec/

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<この記事は個人の過去の経験に基づく個人の感想です。現在所属する組織、業務とは関係がありません。>
This article is an individual impression based on my individual experience. It has nothing to do with the organization or business to which I currently belong

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ver. 0.01 初稿 20220122
ver. 0.02 参考資料加筆 20220123

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