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Day 11

4M5E(Man, Machine, Media, Management, Education, Engineering, Enforcement, Example, Environment)

Last updated at Posted at 2020-03-26

4M5Eの情報源
http://www.n-iinet.ne.jp/4m5e.htm

が参照しようとしたらリンク切れになっていた。

手元にあったファイルを学術サイトに避難した。
https://researchmap.jp/multidatabases/multidatabase_contents/detail/231120/aff5d2a337a91b0b7259655ce1c0aced?frame_id=576083

使用条件は、学術研究に限定するというよりは、安全に貢献することが重要かもしれない。

[概要]
4M5E とは、発生した事象について4M「Man」(人)、「Machine」(設備、機器)、「Media」(環境)、「Management」(管理)の視点から要因を抽出し、これらの要因に対して、5E「Education」(教育・訓練)、「Engineering」(技術・工学)、「Enforcement」(強化・徹底)、「Example」(模範・事例)、「Environment」(環境)の視点から対策を検討する原因対策対応式(マトリックス式)の分析手法である。

4M5Eの情報源(http://www.n-iinet.ne.jp/4m5e.htm )を参照した記事

事故の分析・再発防止対策を行うための4M5E分析
屑プログラマの憂鬱 2017-01-10
http://artisan.hatenablog.com/entry/2017/01/10/230514

原子力研究施設等の事故・故障等に適用した 根本原因分析手法
佐藤 猛 渡辺 憲夫 吉田 一雄 JAEA-Technology 2009-028
https://jopss.jaea.go.jp/pdfdata/JAEA-Technology-2009-028.pdf

トラブル事象分析手法4M5Eの紹介 JLIUCJNET 日本 2007年8月22日
https://jliucjnet.wordpress.com/2007/08/22/トラブル事象分析手法4m5eの紹介/

なぜなぜ分析の網羅性の「見える化」についての一提案 松原裕之 花原雪州

情報処理学会研究報告 Vol.2014-CE-124 No.1 2014/3/14
https://ipsj.ixsq.nii.ac.jp/ej/index.php?action=pages_view_main&active_action=repository_action_common_download&item_id=99437&item_no=1&attribute_id=1&file_no=1&page_id=13&block_id=8

参考文献

  1. 天野 勝:これだけ! KPT, すばる舎(2013)
  2. 小倉 仁志: なぜなぜ分析 10 則―真の論理力を鍛える, 日科技 連出版社(2009)
  3. 花原 雪州, 伴野 孝, 鈴木 邦夫, 堤 秀二, 柴崎勝文:「KPT」と 「なぜなぜ分析」を応用した KWS 振り返りの研究~ 実際の現場 で検証した KWS 振り返りと結果を横展開する仕組みの提案 ~」, 日本科学技術連盟第 27 年度ソフトウェア品質管理研究会分科会 報告書, available from http://www.juse.or.jp/software/394/ (2012)
  4. 松原 裕之, 花原 雪州: KWS 振り返りを用いた技術者教育につ いての一考察, 電気学会教育フロンティア研究会資料,FIE-14-007 (2014)
  5. 原子力安全技術センター:トラブル事象分析手法 4M5E の紹介, available from < http://www.n-iinet.ne.jp/4m5e.htm>
  6. 機械振興協会技術研究所: ヒューマンファクターの分析:4M・ 5E 分析, available from http://www.tri.jspmi.or.jp/safety/method09/human_factor_03.htm
  7. 原子力安全技術センター: 4M5E 分析手法マニュアル, available from < http://www.n-iinet.ne.jp/Manual4M5E.pdf>
  8. KH Coder, available fromhttp://khc.sourceforge.net/
  9. 樋口 耕一: 社会調査のための計量テキスト分析―内容分析の 継承と発展を目指して, ナカニシヤ出版(2014)
  10. 技術者の自律,日本工学教育協会ホームページ ,【映像教材 詳細情報】(2014/01 版) PDF, available fromhttps://www.jsee.or.jp/entry/

原子力発電所における安全管理システムの提案, 徳村圭介, 高野研一

慶應義塾大学大学院システムデザイン・マネジメント研究科, 2009
http://koara.lib.keio.ac.jp/xoonips/modules/xoonips/download.php/KO40002001-00002009-0028.pdf?file_id=38130

参考文献

(1)宮原美佐子,小野由樹子,渡辺忠,深沢伸幸,四ノ宮章(1998),若年社員と その指導担当者の安全に対する態度の違い,鉄道総研,12 巻,11 号
(2)坂清次(2000),労働安全衛生マネジメントシステム (OHSMS) と機械技術 者,社団法人日本機械学会,p.409-410
(3)益田昭彦(2000),リスクアセスメントの勧め(組織事故の解明・未然防止に対 する日本品質管理学会からの提言)(特集「未然防止 ・その技術と管理・私たち は一連の事故から何を学ぶか」),品質 ,30 巻 ,3 号 (4)菅野文友(2000),未然防止に王道はない(組織事故の解明・未然防止に対する 日本品質管理学会からの提言)(特集「未然防止・その技術と管理・私たちは一 連の事故から何を学ぶか」),品質 ,30 巻, 3 号(1)関根和喜(2008),リスク について,日本信頼性学会誌,Vol.30,No7,9 月, p630-637
(5)蛭子光洋,長坂彰彦,淡川威,高野研一(2005),中国電力配電部門における リスクアセスメントの実践,(財)電力中央研究所報告(ヒューマンファクター研 究センター),No.Y04505,p1-15
(6)淡川,長坂,蛭子(2006),タスクベースのリスクアセスメント情報データベ ースシステムの開発,(財)電力中央研究所報告(社会経済研究所),2 月
(7)弘津祐子(2006),ヒューマンエラー事例の分析と結果の活用,検査技術,11 巻,5 号
(8)古濱寛(2006),トラブル事例分析手法の改良と展開,原子力学会,2006 年 春の年会
(9)高野研一(2007),産業現場における安全文化の醸成に関わる諸問題,日本プ ラント・ヒューマンファクターズ学会,Vol.12,No.1,p24-30
(10)高川健一(2007),国内外原子力発電所運転員のヒューマンエラー事例の傾 向分析,INSS JOUNAL,11~14 巻
(11)弘津裕子,藤本順三,杉原義邦,武田大介(2009),発電所におけるエラー マネジメントプロセスの構築,(財)電力中央研究所報告(社会経済研究所), No.Y08029,p1-38
(12) (財)電力中央研究所ヒューマンファクター研究所(1988),ヒューマンファ クター用語解説集
(13)高野研一・岩井誠司(1994),ヒューマンファクター分析・評価手法,(財) 電力中央研究所(ヒューマンファクター研究センター)
(14)Reason,J(1999),組織事故,東京:日科技連出版社(訳者,塩見弘,高野研 一,佐相邦英)
(15)労働省労働大臣官房政策調査部(2001),平成 11 年労使コミュニケーション 調査結果速報・用語の定義,労働省
(16)安全工学会(2006),平成 18 年度原子力発電施設等安全性実証解析等 報告 書,3 月,経済産業省委託事業 安全工学会
(17) 原子力安全・保安院独立行政法人 原子力安全基盤機構(2007),事業者の 根本原因分析実施内容を規制当局が評価するガイドライン,
(18) 独立行政法人原子力安全基盤機構(2009),人間・組織等安全解析調査等に 関する報告書・ヒューマンファクターを主体とした安全管理技術に関する課題 の抽出と整理~原子力施設の安全性確保と信頼獲得・納得に向けた課題と技 術・人材マップ~
(19)財団法人原子力安全技術センター(不明),INET システム 4M5E 分析手法 マニュアル)
(20)JIS Z8115 「信頼性用語」
(21)独立行政法人 原子力安全基盤機構HP
http://www2.jnes.go.jp/atom-db/jp/index.html (22)中央労働災害防止協会運営,安全衛生情報センターHP
http://www.jaish.gr.jp/yougo/yougo01_1.html (23)社団法人日本プラントメンテナンス協会 HP http://www.jipm.or.jp/company/tpm.html
(24) 廣瀬文子,蛭子光洋,長谷川尚子,早瀬研一,津下忠文,高野研一,佐相邦英 (2004),意識面・組織面からみた安全診断システムの構築(その 7),(財) 電力中央研究所報告,No.S03008,
(25)失敗事故データベース,科学技術振興機構(JST) http://shippai.jst.go.jp/fkd/Search
(26)@IT 情報マネジメント用語辞典,アイティメディア株式会社 http://www.atmarkit.co.jp/aig/04biz/ojt.html

参照のない記事

化学プラントの事故事例の有効活用に向けて -事故解析から 4M5E への展開-
(九大)○(正) 柘植 義文,(丸善石化)(正) 井内謙輔,(産創研)(正)和田有司
SCEJ 41st Autumn Meeting (Higashi-Hiroshima, 2009)
https://www.jstage.jst.go.jp/article/scej/2009f/0/2009f_0_364/_pdf

2018.01.15 2019.02.06
【医療安全】4M5E分析(4M4E分析)とは~意味と方法を事例で解説
レジリエントメディカル より安全な医療システムを実現する
https://resilient-medical.com/medical-safety/4-m-5-e

4M5E分析とは?事故の原因調査や危険予知にも使える要因整理方法を解説!
けびん, 工場サプリ, 2019年12月15日
https://seisangenba.com/4m-analysis/

ヒューマンエラーモードに対しての解析手段~4M5E~
By ひかるぽん • On 2017年10月26日 Tecdia Co.,Ltd.
https://tecdlab.com/2017/10/26/ヒューマンエラーモードに対しての解析手段~4m5e/

4M5Eという単語を含む記事

機械の安全・信頼性に関するかんどころ 設計方法の紹介
(一財)機械振興協会 技術研究所 2016.08.25
http://www.jspmi.or.jp/material/3/822/document.pdf

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ver. 0.01 初稿 202003025
ver. 0.02 URL追記 20230210

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