この記事は約10分で読めます。

2015年、フォルクスワーゲンの排ガス不正（通称ディーゼルゲート）が世界を揺るがしました。一部のエンジニアが不正を行ったという話ではありません。心理的安全性が機能していなかった組織では、優秀な人たちが揃っていても、不正は起きてしまう──これが、エイミー・C・エドモンドソン著『恐れのない組織』（英治出版, 2021）を読んで最初に突き刺さった一節でした。

本記事は、同書を読み進めながら書いた読書メモを、Qiita向けに再構成したものです。心理的安全性が壊れると何が起きるか を、企業の実例・認知科学・安全工学という3つの角度から掘り下げます。研究や書籍の内容は 【本書の内容】、筆者自身の解釈は 【私の考え】 とラベルで分けています。

筆者プロフィール: ソフトウェアエンジニア。「知った気にならない。いつまでも学び続ける」を信条に、業務と個人開発の両輪で技術を磨いています。AI 駆動開発で複数の個人開発アプリを構築・運用中。
👉 ポートフォリオ: 筆者ホームページ

対象読者: 心理的安全性を「良い話」で終わらせず、崩れたときに何が起きるかまで知りたい人 / チームの学習・意思決定を担うリーダー・マネージャー

本記事は、以前執筆した 心理的安全性が仲良しでも、ぬるさでもない理由 と 現場で高める7つの質問と30日プラン で紹介した The Fearless Organization（邦訳『恐れのない組織』）を、実際に読み進めながら気になった点をまとめた関連記事です。

心理的安全性が機能しなかった組織：フォルクスワーゲンはなぜ不正に走ったのか【本書の内容】

本書で紹介されている経緯はこうです。フォルクスワーゲンの組織には、2つの思い込みがありました。

現場からの報告が無いことは、物事が順調である証拠だと信じ込む
従業員に目標を達成させるには、権力を行使する必要があると信じ込む

著者のエドモンドソンは、こうした思い込みの背景にあるVWの文化を「恐怖によって動かされる文化」と表現しています。ディーゼルゲートが発覚する何年も前、達成が極めて困難な目標（例えば、6週間で車体の精度・フィット感を世界最高水準に仕上げることを要求し、できなければ担当者を解雇すると迫ったエピソード）を課す、恐怖に基づくcommand-and-control型の階層構造があったと指摘しています。

出典: Edmondson, A. “Fearing the Truth”, Psychology Today（2019年1月公開、著者自身による解説記事）

こうした恐怖に基づく文化の中で、2015年に発覚した排ガス不正（通称ディーゼルゲート）では、エンジニアが規制をクリアする技術ではなく、排ガス検査を回避する不正なソフトウェアによって規制をすり抜ける方法を選びました。米国EPAは2015年9月18日付の通知で、このソフトウェアを大気浄化法（Clean Air Act）が禁止する「defeat device（迂回装置）」と認定しています。出典: EPA, “Learn About Volkswagen Violations”

結果、フォルクスワーゲンは巨額の罰金と、それ以上に大きな社会的信頼の失墜というコストを払うことになります。

【私の考え】 前述の「6週間」のエピソードは、ディーゼルゲート発覚の何年も前の、別の場面（車体の精度）での出来事です。排ガス不正そのものを直接引き起こしたとまでは言えませんが、VWに恐怖に基づく文化が根付いていたことを示す一つの事例として読みました。

独自性と時限性があるプロジェクトでは、かつての方法に甘んじ続けることはできません。プロジェクトにはイノベーションが欠かせず、だからこそ現場をより良くできます。しかし、イノベーションには失敗がつきものです。人は何か新しいことをするとき、失敗する可能性があるからです。心理的安全性がなければ、失敗を恐れ、結果的にイノベーションは起こりません。だからこそ、仲間からのフィードバックは良いことでも悪いことでも歓迎する姿勢を持ち、心理的安全性を耕すことが必要だと考えています。

「言えない」のは「言わない」のとは違う ― 心理的安全性と沈黙の文化【本書の内容】

心理的安全性が低い組織では、ヒエラルキーの下位にいる人ほど心理的安全性が低くなる傾向があります。このとき、下位の人は「上長に意見を言わない」のでも、「言うべきでない」と思っているのでもありません。「言うことができない」 のです。

これは的を射た表現で、上位の人は自分が下位の人を押し殺してしまっていることに、なかなか気づけずにいます。このような沈黙の文化は、うまく機能しているように見えても、時限爆弾のように内側から蓄積し、最終的に企業の名声や名誉を一気に台無しにします。しかも、突然爆発するわけではありません。失敗の種は何ヶ月、何年と根を張り、根深く結びついた結果として、ある日表面化するのです。

フォルクスワーゲンに限らず、同様の事件に関わった組織のメンバーは、いずれも優秀な人たちでした。足りなかったのは、心理的安全性を組織全体に広げ、社内の有力者に本当のことを話せるリーダーシップだったと、本書は指摘しています。

心理的安全性が効くのは「チームの学習」【本書の内容】

もう一つ、本書で興味深かったのが、学習行動を2種類に分けている点です。

ラーン・ホワット（learn-what）: 自主的な行動が中心で、積極的に情報をキャッチアップする学習
ラーン・ハウ（learn-how）: チームベースの学習で、知識の共有・提案・ブレーンストーミングを含む

本書では、心理的安全性と learn-what の間には相関関係が見られなかったとされています。一方で、心理的安全性があると、対人関係のリスクを乗り越えて learn-how の行動を取りやすくなり、その結果として学習が促進されるとされています。

つまり、1人で完結する学習には心理的安全性は必須ではない、ということです。理論編 で紹介したエドモンドソン自身の学習行動モデル（心理的安全性→学習行動→成果）は、主にこの learn-how の部分を指していると理解すると筋が通ります。

恐怖は扁桃体に刻まれる ― 心理的安全性を支える神経科学【本書の内容】

心理的安全性を「気合」や「雰囲気」の話で終わらせないために、本書は神経科学の観点も扱っています。

不安や恐怖は扁桃体に刻まれます。重要なプレゼンの前などに汗をかいたり、心臓がドキドキするような反応が起きるのは、この扁桃体の働きによるものです。そして、恐怖を感じているとき、扁桃体の作用によってワーキングメモリの管理や様々な認知処理に制限がかかってしまいます。

【私の考え】 この部分を読んで、心理的安全性は単なる「気配り」の話ではなく、脳の情報処理能力そのものに関わる話だと認識が変わりました。恐怖を感じているメンバーに「もっと集中して」と求めても、脳の仕組み上、難しいのだと考えると、リーダーが先に安心をつくる責任の重さがよくわかります。

心理的安全性を高めるリーダーのツールキット、もう一歩詳しく【本書の内容】

実践編 では、リーダーの3つの基本行動を簡略化して紹介しました。本書ではそれぞれ、もう少し細かいステップに分かれています。

カテゴリー	リーダーの務め	成果
① 土台をつくる	仕事をフレーミングする（失敗・不確実性・相互依存を当たり前とし、率直な発言の必要性を明確にする）／目的を際立たせる（何が危機にさらされているか、それがなぜ・誰にとって重要かを意識する）	期待と意味の共有
② 参加を求める	状況的謙虚さを示す（自分が完璧でないことを認める）／探究的な質問をする（集中して聴く見本を示し、良い質問をする）／仕組みとプロセスを確立する（意見を募るフォーラムを設け、議論のガイドラインを示す）	発言が歓迎されるという確信
③ 生産的に対応する	感謝を表す（耳を傾け、受け入れ、感謝する）／失敗を恥ずかしいものとしない（支援を申し出て、未来に目を向けて話し合う）／明らかな違反に制裁措置をとる	絶え間ない学習への方向づけ

「③に違反への制裁が含まれている」という点は、実践編でも触れた通り、本書でも明確に位置づけられています。心理的安全性は、何でも許すことではありません。

インクルーシブ・リーダーシップと「強力な問い」

参加を求める上で鍵になるのが、次の3つを備えた「インクルーシブ・リーダーシップ」です。

気さくで話しやすいこと
自身が完璧ではなく、ミスをする人間であると認識していること
他者が発言しやすいように、意見を求めること

そして、他者から発言を引き出すための「強力な問い」には、次の3条件があるとされています。

自分が答えを知らない問いであること
イエス/ノーで答えられる問いにしないこと
相手が集中して考えを話せるようにすること

【私の考え】 他者に質問し意見を引き出すためには、リーダー自身が「質問したら無知あるいは無能に見えてしまうのではないか」という不安を拭い、心から質問することが重要だと感じています。さまざまな人が参加する議論において、役割やヒエラルキーに関係なく、自身の間違いに気づき、認めていくことは、学んでいることの証明であり、正しくあることよりも価値が高い──これが、本書を通じて一番強く残った学びです。

心理的安全性が壊れたあとの安全管理：スイスチーズモデルと「防御のパラドックス」

安全管理の分野には「スイスチーズモデル」という考え方があります。組織の仕組みを、穴の空いた複数のチーズの層が重なっている状態として捉えるモデルで、心理学者ジェームズ・リーズンが提唱しました（Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press）。どの層にも必ず穴（弱点）が空いており、複数の層の穴が一直線に重なったときに初めて事故が起こるとされています。

【私の考え】 このモデルが示す通り、どのような仕組みを導入しても、必ず穴は開きます。だからこそ、失敗は起きて然るべきものであることを、メンバーに確実に理解してもらうことが重要だと考えています。

一方で、本書を読んで気になったのは、仕組みを導入しすぎることで別の危険を呼んでしまう現象です。防御を盛りすぎた手順によって、担当者が細かすぎる手順を守らなくなり、結果として予期せぬ事態が起きてしまう──筆者はこれを「防御のパラドックス」という着眼点として受け取りました（学術的に確立した用語というより、本書の内容から筆者が整理した表現です。この点は今後、原典や関連研究で裏取りしたいと考えています）。

このパラドックスを避けつつ安全性を担保するには、次の2種類のコントロールのバランスが重要になります。

外部からのコントロール: 規則・基準・手順など、個人の外部で決められたものによる行為の制限
内部からのコントロール: 訓練や経験を通じて獲得された、個人の知識や原則による行動の自然な最適化

この「人と周囲の要素との相互作用」を理解する枠組みとして、航空分野の人間工学で使われる SHELLモデル（Software・Hardware・Environment・Liveware）があります。Edwards(1972)が提唱し、Hawkins(1975)が図式化し、ICAOのSafety Management Manual（Doc 9859）にも採用されている確立したモデルです。出典: SKYbrary, “ICAO SHELL Model”

まとめ

フォルクスワーゲンの排ガス不正は、1人の悪意ではなく、心理的安全性の欠如による組織的な失敗だった（本書・Edmondson自身の論考）
「言えない」のは「言わない」とは違う。沈黙の文化は、時限爆弾のように内側から蓄積する
心理的安全性は「1人で完結する学習（learn-what）」ではなく「チームの学習（learn-how）」に効く
恐怖は扁桃体に刻まれ、ワーキングメモリなどの認知処理を制限する。心理的安全性は「気合」の話ではない
リーダーのツールキットは、実践編で紹介した3行動をさらに細かいステップに分解できる
どんな仕組みにも穴は開く（スイスチーズモデル）。だからこそ、外部からのコントロールと内部からのコントロールのバランスが重要

参考文献（一次ソース）

Edmondson, A. (2018). The Fearless Organization. Wiley.（邦訳『恐れのない組織』英治出版, 2021）
Edmondson, A. “Fearing the Truth”, Psychology Today.
U.S. EPA, “Learn About Volkswagen Violations”（2015年9月18日付 Clean Air Act違反に関する通知）
Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.（スイスチーズモデル）
SKYbrary, “ICAO SHELL Model”（ICAO Doc 9859, Safety Management Manualに基づく）

心理的安全性の定義・研究史・育成への効果・限界に関する出典は、心理的安全性が仲良しでも、ぬるさでもない理由（理論編）の参考文献一覧にまとめています。

関連記事

心理的安全性が仲良しでも、ぬるさでもない理由（理論編） — 本記事の土台となっている定義・研究史・限界を、論文とGoogle調査から整理した記事
心理的安全性を高める7つの質問と30日プラン（実践編） — 本記事で紹介したリーダーのツールキットを、すぐ使える言葉や具体策に落とし込んだ記事
「教える」だけでは後輩は育たない？ — 研修で学んだ、6か月で自立させるOJT設計の全貌 — チームの学習（learn-how）を育成の仕組みに落とし込んだ記事
チームを率いるとき「自分の感情」を後回しにしていませんか？アサーティブネスに学ぶリーダーの土台 — インクルーシブ・リーダーシップと並んで、リーダー自身の感情の扱い方を掘り下げた記事