なぜなぜ分析とは

トヨタが作ったといわれている。
なぜを繰り返して、問題を解決に導く手法。
問題の再発を防ぐためい、発生した事象の根本原因を徹底的に洗い出すための考え方。

障害などが起こったときに、これを行う事でサービス運用を円滑に進めていく事ができる。

ポイント

というような表現にするべき。

原因があったから事象が発生した。
という論理構造を常に意識すること。

悪い例

事象：メールの宛先を誤った－　要因：作業者は以前からミスが多かった

これでは、原因にはなってない。

XXさんの技術力が。。。業務態度が。。。
というような内容では、謝罪だけになってしまうかもしれない。
これでは人の入れ替わりによって再度問題が発生するかもしれないし、組織として成長は望めない。

たとえば、レジ打ちで値段を間違えたという事象があった場合、

発生事象はどのような事か。
1W として、なぜその事象が発生したかを考える。
それをもとに、次のWhy（2W）を考える。。
2W,3Wは、なぜの要因が分岐する（ツリー構造になる）こともある。
なぜの分析を進めていく中で、最下層にある原因の部分が、解決すべき問題になる。
それを全部やるのは理想だが、コストやリソースが掛かりすぎる事も懸念される。
なので、原因の中で、これを実行することによって最も効果的になると思われる箇所を優先的に対応する。
1. 場合によっては、一つの解決策の実行によって複数の原因が解決することもある。

基本的に、最下層の部分はルールの有無と、フローの有無になる事が多い。

それらを組み込む事が多くなるパターンが多い。