住所〒　　　-　　　　　　　　（都道府県）　　　（市区町村）
氏名（ふりがな）
連絡がつく電話番号
生年月日
年齢　
持病の薬花粉症等の場合も告げる。お薬手帳に日頃から記録する。なお、自分が意識を失っている場合に使えないので、お薬手帳は紙のほうが良い。というかそうせざるをえない。特に決まりはないが薬の名前と病名という形で書く。例：草津の湯（こいわずらい）
コロナワクチン種類回数直近接種日
　　　　※　例　コロナワクチン 3回ともモデルナ　直近3回目の接種日は2022年8月19日
コロナワクチン以外のワクチンの接種日と種類（ただしきかれないこともある）
発症した日、発症したと自覚した原因（何日に発熱した、市販の検査薬で陽性だった）
受診するまでに飲んだ薬（何日に何を飲んだか、持病の薬、サプリメント等も記載）日毎に記載そして現在の状態。
　月　日発熱　　度 PCR検査陽性など

使い方（マークダウンで印刷するときはここから下は削除して印刷しましょう）

この様式をmdでダウンロードしてください。
メモ帳やマークダウン形式を開けるTyporaで最初の4行と、使い方の項目はカットし。印刷して記載してください。マークダウンはメモ帳でも印刷できます。この場合、MS　UI　Gothicの12ポイントだとA4に収まると思います。
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title: MD発熱外来質問事項
tags: md
author: Q11Q
slide: false
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この様式は日本国内における使用を想定しています。医学的に正確ではありませんが、コロナの重症化因子及びHer-SySに入力すべき事項は抑えてあると思います。違う場合はご連絡ください。これに記載して発熱外来に行くほうがスムーズです。
ただし上記質問事項は変更またはより細かくなる可能性があります。すべての質問を網羅しているとは限りません。

FIREFOXで印刷する方法

` ■発熱外来から　周囲の感染状況までを選択します
右クリックで選択した部分を印刷を選択します
PDFに変換で奇数ページ A4 倍率60% 余白をカスタムで上下0.25左右0.2 ヘッダ・フッター、背景画像は印刷しません

注意事項はFirefoxと同様です。
余白はデフォルトでも良いようです。倍率は60%。Google Chromeの場合は選択した部分を印刷にチェックが必要です。

禁煙・お酒は控えましょう。運動しましょう。体重、血圧、体温はできれば毎日、最低でも週1でもいいので測っておきましょう。人間ドックで自分の数値を知っておきましょう。

予約方法が病院ごと、おそらく感染状況ごとでも違うので、必ず確認しましょう。また大抵の場合車で来るよう勧められます。このため予約後、住所、時間等を正確に記載しましょう。