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医療分野に学ぶダブルチェック

課題

再発防止策としてダブルチェックを実施するケースはよくあります。
ただ、有効性が疑わしいケースもあり、真に有効なダブルチェックとは何かがわからなかったことが課題でした。

解決策

ダブルチェックの有効性が人に生死にかかわる医療業界のプラクティス1から学びがあったので共有したいと思います。

有効なダブルチェックの条件

独立したダブルチェッックをすること

  • 独立したダブルチェックのエラー発見率は95%!
  • 認知的作業を行う場面で, 2名が独立した方法で実施することは有効である。
  • ルーチーンの表層的チェックには向かない。

-> 今までは同時ダブルチェックだったのですが、独立したダブルチェックを行うように変更しました。

すべての作業をダブルチェックしてはいけない

  • リスクの高い作業に限定してダブルチェックしたほうが効果が高い

-> 事前に手順を読み込み、予めリスクの高い作業を特定するようになりました。

ダブルチェックだけに頼らないこと

  • 単純エラーは機械的なチェックで自動化すべし

-> ansibleなどで自動化できる部分は、積極的にチェックの自動化をすすめています。

まとめ

エラーの発生を減らす、という本来の目的のため、戦略的にダブルチェックを減らしていきたいと思います。


  1. "ダブルチェックの有効性を再考する", 松村由美.
    https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/shikoku/kenko_fukushi/000085434.pdf 

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